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降压利尿药 久经“沙场”的降压老前辈丨连载84

2017-05-22 16:24:33 益序医疗 阅读

单纯说降血压还是有点抽象,我们不妨来想象一下,如果自来水管中的水压太高,聪明的读者朋友们有什么办法能使它降下来吗?放掉一点水来减压?是的,这是个好主意,水管里的水少了,压力自然就下来了。其实,利尿药降低血压的道理也就是如此地简单而朴素。 


利尿药的“家庭成员”不少,读者朋友们耳熟能详的有氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等(表5-1)。它们各自的特长有所区别,可以分成三个“派系”。


氢氯噻嗪属于噻嗪类利尿药,它通过作用于肾皮质集合系统和促进远曲小管前段对钠、氯的排泄来实现利尿和血压调节,对肾功能不全者降压作用不明显;


呋塞米属于袢利尿药,它主要作用于袢髓质和皮质段,使钠的重吸收减少,它的“功力”比噻嗪类更胜一筹,对肾功能不全者仍有利尿作用;


螺内酯属于保钾利尿药,它通过钠钾交换、与集合管内的醛固酮受体结合,拮抗排钾潴钠功能,从而起到保钾利尿的效果,它同时还有直接对抗醛固酮的作用。与噻嗪类利尿药和袢利尿药这两类排钾利尿药相比,保钾利尿药的特点就是在利尿的同时不会引起血钾的下降。


表5-1 常见的利尿药及其常见用法

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注:Qd—每日1次;Bid—每日2次。


这些利尿药的作用机制听起来有些复杂,但说白了,利尿药进入人体后目标只有一个:利尿。它们通过各自的特长在肾脏上“略施小计”,增加钠盐和水分的排出,导致血管内水分减少,外周血管阻力下降,从而实现血压的降低。


利尿药家族是一个光荣的家族,它们在人类和高血压的“战争史”中印刻着不可磨灭的功劳。20世纪50年代,噻嗪类利尿药打响了对付高血压“敌军”的第一场“攻坚战”。直至现在,半个多世纪过去了,利尿药家族仍活跃在对抗高血压的“战场”上。


2003年欧洲高血压治疗指南提出了降压治疗的“六角形”联合用药配伍(我们会在随后的“联合用药”中进一步说明),明确表明除了α受体阻滞药外,利尿药和β受体阻滞药、钙离子拮抗药、ACEI/ARb这几类药物均有肯定的协同作用。


目前市面上销售的很多复方降压制剂中,成分大多含有噻嗪类利尿药。总的来说,利尿药价格便宜,降压温和,效果明确,从我国国情和费用-效益比出发,利尿药可以作为轻中度高血压朋友治疗的一线用药和联合用药的基础。


使用利尿药的注意事项


需要注意的是,利尿药这个老牌降压药也并非万金油。


如果高血压朋友不幸同时患有痛风或者高尿酸血症,噻嗪类利尿药就不是“最佳伴侣”了,它可能会使您的高尿酸“雪上加霜”。


噻嗪类利尿药同样不适于肌酐清除率小于30毫升/分的患者朋友,此刻用其利尿有点“力不从心”,但可以尝试呋塞米等袢利尿药。


另外,如果高血压朋友同时在服用非甾体抗炎药(NSAIDs),利尿药的效果可能因此削弱,这可能与非甾体抗炎药抑制前列腺素合成的作用有关。


无论使用哪一种“派别”的利尿药,由于它们对电解质,尤其是血钾的影响,在用药过程中需要进行监测。如果在利尿药使用的过程中出现血钾的升高或降低,倒不见得高血压朋友就得和利尿药说bye…bye了,这完全可以通过补钾或者联合应用排钾利尿药和保钾利尿药的方式来纠正电解质紊乱。

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