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老年高血压的评估和治疗,2019版指南这样建议!

2019-08-09 11:44:13 益序医疗 阅读

医脉通临床指南/中日友好医院

高血压是老年人群的常见疾病。有资料显示,半数以上的老年人患有高血压,而在≥80岁的高龄人群中,高血压的患病率接近90%。老年高血压的发病机制以及临床表现有特殊之处,其诊断、评估和治疗也与一般人群显著不同,应该重视群体特征并给予个体化的治疗措施。

继2017年《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017版)》之后,我国第一部专门针对老年人高血压防治的指南——《中国老年高血压管理指南2019》发布,针对老年人血压测量、降压目标、特定人群的治疗、血压波动、多重用药、血压管理等问题做了详细阐述。

何为老年高血压?

年龄≥65岁,在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg,可诊断为老年高血压。


曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人,虽然血压<140/90mmHg,也应诊断为老年高血压。


老年高血压的分级方法与一般成年人相同。


老年高血压应该做哪些评估?

老年高血压的诊断性评估包括:

(1)确定血压水平;

(2)了解心血管危险因素;

(3)明确引起血压升高的可逆和(或)可治疗的因素,如:有无继发性高血压;

(4)评估靶器官损害和相关临床情况,判断可能影响预后的合并疾病。


对于老年高血压,还应评估衰弱和认知功能。指南建议,对于高龄高血压患者,推荐制定降压治疗方案前进行衰弱的评估,特别是近1年内非刻意节食情况下体质量下降>5%或有跌倒风险的高龄老年高血压患者(I,B)。


老年高血压如何治疗?

老年高血压降压治疗应强调收缩压达标,在能耐受的前提下,逐步使血压达标。在启动降压治疗后,需注意监测血压变化,避免降压过快带来的不良反应。


1.起始药物治疗的血压值和降压目标值


☆  年龄≥65岁,血压≥140/90 mmHg,在生活方式干预的同时启动降压药物治疗,将血压降至<140/90 mmHg(I,A)。


☆  年龄≥80岁,血压≥150/90 mmHg,即启动降压药物治疗,首先应将血压降至<150/90 mmHg,若耐受性良好,则进一步将血压降至<140/90 mmHg(IIa,B)。


☆  经评估确定为衰弱的高龄高血压患者,血压≥160/90 mmHg,应考虑启动降压药物治疗,收缩压控制目标为<150 mmHg,但尽量不低于130 mmHg(IIa,C)。


☆  如果患者对降压治疗耐受性良好,不应停止降压治疗(III,A)。


2.老年人降压药物应用的5项基本原则


☆  小剂量:初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量,并根据需要,逐步增加剂量;


☆  长效:尽可能使用1次/d、24h持续降压作用的长效药物,有效控制夜间和清晨血压;


☆  联合:若单药治疗疗效不满意,可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果,单片复方制剂有助于提高患者的依从性;


☆  适度:大多数老年患者需要联合降压治疗,包括起始阶段,但不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗;


☆  个体化:根据患者具体情况耐受性个人意愿和经济承受能力,选择适合患者的降压药物。


3.老年高血压降压药物的选择


☆  推荐使用噻嗪类/样利尿剂、CCB、ACEI和ARB进行降压的起始和维持治疗(I,A);


☆  对于大多数高于靶目标值以上的老年患者,起始治疗可采用两药联合(I,A);


☆  如果两种药物联合治疗血压仍不能达标,推荐采用噻嗪类/样利尿剂、CCB、ACEI或ARB三种药物联合治疗,或使用单片复方制剂(I,A);


☆  ≥80岁的高龄患者和衰弱的老年患者,推荐初始降压采用小剂量单药治疗(I,A);


☆  不推荐两种RAS抑制剂联合(III,A)。



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高龄老年高血压如何治疗?

年龄≥80岁的高血压患者,应采取分层次、分阶段的治疗方案。


药物的选择应遵循以下原则:


(1)小剂量单药作为初始治疗;


(2)选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物,如利尿剂、长效CCB、ACEI或ARB;


(3)若单药治疗血压不达标,推荐低剂量联合用药;


(4)应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应;


(5)治疗过程中,应密切监测血压(包括立位血压)并评估耐受性,若出现低灌注症状,应考虑降低治疗强度。


高龄老年高血压患者采用分阶段降压,血压≥150/90 mmHg,即启动降压药物治疗,首先将血压降至<150/90 mmHg,若能耐受,收缩压可进一步降至140 mmHg以下。


来源:中国老年医学学会高血压分会, 国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟. 中国老年高血压管理指南2019. 中华老年多器官疾病杂志. 2019, 18(2): 81-106.


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