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动脉粥样硬化甘油三酯管理共识:少糖、少油腻、少饮酒、多运动 ,该用药就用药

2019-08-09 11:35:47 益序医疗 阅读

近期大规模人群研究发现,甘油三酯(TG)水平与动脉粥样硬化(AS)发生明显相关。对于动脉粥样硬化患者的高甘油三酯血症(HTG),应该如何管理呢?5月初,由中华医学会心血管病学分会预防学组联合相关领域专家制定的《动脉粥样硬化患者甘油三酯升高的管理中国专家共识》发布,回顾了TG与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)相关性的临床证据,并提出了AS患者HTG的管理建议。


非药物控制


(1)限制糖的摄入量


大多数糖,尤其是果糖可刺激肝脏合成脂肪和游离脂肪酸,TG在肝脏积累,最终导致极低密度脂蛋白含量增加,将致使血浆TG水平轻度至中度范围增加(1.1~5.6 mmol/L)。


果糖,一半来自蔗糖(白糖或红糖),其余更有高果糖玉米糖浆、蜂蜜、水果汁、龙舌兰等,因此限制此类物质摄入将有效降低TG含量。


非糖的碳水化合物(淀粉)有弱升TG水平作用,如果限制了总碳水化合物摄入,则TG水平可以稍微降低。


(2)增加膳食纤维的摄入量


膳食纤维可适量降低由糖和其他碳水化合物所导致的TG水平升高。


(3)限制脂肪的摄入量


饮食中的脂肪增加乳糜微粒的合成,当TG水平超过800 mg/dL时,限制食物中的脂肪是降低TG最有效的方式。


饱和脂肪酸相对于不饱和脂肪酸,更易导致HTG。鱼类脂肪含有ω-3等将对降低TG水平有一定影响。


(4)适量增加运动


增加运动将降低TG水平,可能是由于肌肉将TG作为能量分解,调节血糖和胰岛素的代谢,并降低肝脏TG和游离脂肪酸储备含量。


(5)鼓励减肥


无论是降低总热量摄入还是增加活动消耗卡路里等方式,均可降低TG水平。


(6)限制酒精摄入


无论任何程度的乙醇摄入都将增加TG水平。有研究表明每周2次以上饮酒者,HTG的风险将明显增加。烟草和大麻也可以轻微增加TG含量,但不具有明显临床意义。


▍控制产生高脂血症的其他因素


(1)治疗糖尿病


不论1型还是2型糖尿病,都将会通过胰岛素抵抗及血糖增加导致高脂血症发生。控制血糖,治疗糖尿病对于治疗HTG有显著疗效。


(2)降低胰岛素抵抗


减少热量摄入、增加体力活动、减肥等都将降低胰岛素抵抗。通过药物治疗糖尿病,减少胰岛素抵抗(如噻唑或双胍类),同时可产生额外的降血脂作用。


(3)治疗甲状腺功能减退症


所有HTG患者应检测血清促甲状腺激素(TSH)的水平。如果TSH水平升高时,左甲状腺素使用可降低TG水平。


(4)改善肾功能


对于肾功能不全的患者应该积极给予适当药物治疗,通过改善肾功能、减少蛋白尿可降低TG水平。


(5)避免应用升高TG的药物


下列情况可增加TG含量,应减少相关药物的使用,甚至停用:


① 口服避孕药,主要是雌激素;

② 绝经后口服雌激素替代制剂;

③ 维甲酸衍生物;

④ 全身应用糖皮质激素;

⑤ 部分抗逆转录病毒药物;

⑥ 一些抗精神病药物;

⑦ 大多数β受体阻滞剂(仅有较弱作用);

⑧ 噻嗪类利尿剂(仅有较弱作用)。



▍药物治疗


(1)非诺贝特


对于预防ASCVD,TG水平<5.6mmol/L时,应以他汀类药物为主;TG水平≥5.6 mmol/L时,贝特类可作为降低TG的一线用药。非诺贝特一般优于吉非贝齐,因为与他汀类药物联合使用时,引起肌病的可能性较小。


(2)ω-3制剂


ω-3脂肪酸与他汀类药物配合使用已被证明有降低ASCVD风险的作用。另外ω-3制剂可降低TG水平,且具有较好的耐受性,可作为治疗HTG的一线或二线用药。但对于ASCVD的二级预防尚缺乏足够的证据。


(3)烟酸


由于烟酸耐受性较差,通常作为三线药物,因其有可能造成或恶化糖尿病,使用应更加注意。不推荐烟酸与他汀联合应用,尤其是糖尿病患者。


(4)他汀类药物


他汀类药物是降低HTG的经典药物,当TG水平低于5.6 mmol/L(500 mg/dL)时,他汀类药物被作为预防ASCVD发生的一线药物而被广泛使用。


但当患者空腹TG水平超过5.6mmol/L(500 mg/dL),不再推荐其作为一线药物治疗HTG,但当同时合并LDL-C升高时,推荐他汀类药物联合贝特类药物同时服用。


HTG的危害在于急性胰腺炎和ASCVD,但不同的TG水平管理策略不同,包括生活方式干预以及药物治疗顺序及治疗目标等(图1)。


来源:中华医学会心血管病学分会预防学组. 动脉粥样硬化患者甘油三酯升高的管理中国专家共识.中华全科医学. 2019, 17(5): 709-713.

注意:专家共识是学科专家针对具体临床问题相关诊疗方案达成的一致性意见结果,不可用于患者的自行诊疗。患者朋友请务必遵医嘱。


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